Bác Sĩ Của Bạn

SINH LÝ BỆNH HÔ HẤP

ĐỖ HOÀNG DUNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Hô hấp là quá trình trao đổi hơi khí liên tục giữa cơ thể sống và môi trường ngoài. Quá trình hô hấp được chia làm hai giai đoạn chính :
1. Hô hấp ngoài đườc thực hiện nhờ bộ máy hô hấp, chủ yếu là chức năng của phổi nên còn được gọi là hô hấp phổi. Giai đoạn này phụ thuộc vào khả năng thông khí của phổi, khả năng khuếch tan khí qua màng phế bào- mao mạch và tình trạng tuần hoàn của các mao mạch phổi.
2. Hô hấp trong gồm :
- Vận chuyển khí O₂ và CO₂ dưới dạng kết hợp với huyết cầu tố, như bộ máy tuần hoàn và máu.
- Hô hấp tế bào được thực hiện qua màng tế bào dưới sự tham gia của hệ thống men hô hấp, nhằm giải phóng năng lượng cần thiết để cơ thể sống và phát phát triển.
Như vậy quá trình hô hấp để cung cấp O2 cho cơ thể và đào thải CO2 thừa không phải chỉ là nhiệm vụ riêng của bộ máy hô hấp mà còn có sự tham gia của hệ tuần hoàn, mau và chuyển hóa tổ chức. Những quá trình này lại chịu sự điều tiêt của hệ thần kinh trung ương do đó trong điệu kiện bệnh lý, chức năng hô hấp bị rối loạn có thể ảnh hương sâu sắc tới các chức phận khác của toàn bộ cơ thể, ngược lại rối loạn hệ thần kinh trung ương, rối loạn tuần hoàn –máu cũng như biến đổi chuyển hóa tổ chức nếu có thể gây thiếu oxi và rối loạn chức năng hô hấp.
Sự điiếu hòa hô hấp được thực hiện nhờ có sự toàn vẹn của trung tâm hô hấp qua các cơ chế điều hòa thần kinh và thể dịch (hình 1). Trong cơ chế điều hòa phản xạ thần kinh, vỏ não có một vai trò quan trọng : cắt bỏ vỏ não ở động vật thí nghiệm làm cho khả năng thích nghi của chúng với các thay đổi hoạt động giảm, gây khó thở kéo dài và rõ rệt cả với lao động rất nhẹ. Ở người, có thể tự ý thở nhanh, thở chậm, thở nông, thở sâu hoặc ngừng thở trong một thời gian nhất định tùy theo ý muốn của mình, khi vỏ não bi ức chế (ngủ, gây mê) hô hấp sẽ chậm và sâu. Các trạng thái tâm lý đều có thể gây biến đổi hô hấp (xúc cảm, sợ hãi, tức giận…) Các tín hiệu báo trước giờ lao động, thi đấu… thường gây phản xạ tăng cường hô hấp.
Điều hòa thể dịch phụ thuộc vào sự thay đổi các thành phần hóa học của máu (nồng độ O2, CO2, pH máu, nhiệt độ) kích thích phản xạ hoặc trực tiếp các tế bào thần kinh của trung tâm hô hấp.
Sự vận chuyển O₂ từ phổi đến các tổ chức thực hiện nhờ các quá trình kết hợp và phân ky O₂ và Hemoglobin, là một qua trình sinh lý chứ không phải là sinh hóa vì hemoglobin không bị oxy hóa cũng không thay đổi về hóa trị của Fe trong phần hem của hemoglobin. Sự kết hợp và phân ly HbO₂ chịu ảnh hưởng của áp lực riêng phần của O₂ máu, pa O₂ tăng tạo điều kiện kết hợp HbO₂ dễ dàng (bình thường kết hợp HbO₂ bão hòa tới 95- 97%), khi đến tổ chức do ở đó phân áp O₂ thấp nên HbO₂ bị phân ly và O₂ tách ra sẽ vào trong tế bào. Quá trình này còn chịu ảnh hưởng của nồng độ CO₂ máu, pa CO₂ tăng có tác dụng làm giảm khả năng kết hợp HbO₂ và tăng cường
phân ly HbO₂. Tác dụng này do tính chất axít của CO₂, cũng như đối với cả các axit (axit lactic, axetic…) do đó thay đổi môi trường về phía toan làm giảm khả năng kết hợp và tăng khả năng phân ly HbO₂. Sự vận chuyển CO₂ được thực hiện dưới 3 dạng: hòa tan, kết hợp với hemoglobin hoạc kết hợp với nước thành H₂CO₃ dưới tác dụng của men anhydraza cacbonic.
II.NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA RỐI LOẠN HÔ HẤP NGOÀI
Hô hấp ngoài được thực hiện nhờ các quá trình thông khí, khuếch tán khí và tình trạng dòng máu trong các mao mạch phổi. Các quá trình này kiên quan mật thiế với nhau để cùng đảm bảo một nhiệm vụ: cung cấp O₂ với mức đầy đủ cần thiết và loại bỏ các khí CO₂ thừa.
A-RỐI LOẠN THÔNG KHÍ PHỔI
Thông khí phổi là quá trình luân phiên liên tục giữa hít vào và thở ra nhằm duy trì một phân áp O₂ nhất định trong phế bào và máu là 100-104 mmHg và phân áp CO₂ máu nhất định 40-42 mmHg. Mức độ của thông khí phụ thuộc vào nhu cầu O₂, sự đào thải CO₂, tình trạng bộ máy hô hấp, lồng ngực, các cơ thở và tình trạng của hệ thần kinh trung ương. Rối loạn thông khí được phát hiện bằng các biện pháp khám trực quan (quan sát cử động lồng ngực, nghe tiếng thở, gõ, vận động cơ hoành…( và bằng các chỉ tiêu khách quan (thông khí phút và thông khí phế bào, các khối lượng và dung tích phổi…).
1. Những chỉ tiêu đánh giá thông khí phổi
a) Các chỉ tiêu khách quan:
- Thông khí phút là tích số của tần số hô hấp (13-18 lần/phút) với lượng thở (300-600 ml) và thông khí phế bào (tích của tần số hô hấp với sự chênh lệch giữa lượng thở và khoảng chết hô hấp). Thực tế trao đổi khí chỉ tiến hành trong các phế bào nên chỉ tiêu thực sự của thông khí phổi là lượng thông khí phế bào và tăng hay giảm thông khí được xác định chủ yếu bằng chỉ tiêu tăng hay giảm lượng thông khí phế bào.
Dung tích chung của phổi (khối lượng phổi hay tổng phế dung) là lượng khí chứa trong phổi sau khi hít vào tối đa. Dung tích chung của phổi bao gồm dung tích sống và dung tích cặn hay lượng cặn.
- Dung tích sống (phế hoạt dung, phế dung sinh hoạt) là lượng khí lớn nhất cố thở ra được sau khi hít vào tối đa, trung bình dao động từ 3,5 – 4,5l. Giảm dung tích sống thường gặp trong một số bệnh lý hô hấp như tràn dịch, tràn khí ngực, viêm màng phổi, co thắt phế quả, hẹp đường khí đạo, rối loạn vận động cơ hoành và các cơ thở khác.
- Lượng cặn là lượng khí còn lại trong phổi sau khi thở ra tối đa. Bình thường lượng cặn chiếm từ 1/3-1/4 dung tích chung của phổi. Lượng cặn tăng cường rõ rệt trong chướng phế nang, trong viêm phế quản, và các trạng thái co thắt phế quản (hen…), trong viêm màng phổi tiết dịch và tràn khí ngực, dung tích chung của phổi và lượng vặn đều giảm.
- Lượng khí thở ra tối đa trong 1 giây (VEMS) và tỷ số Tilfeneau (hệ số giữa VEMS và dung tích sống) giảm khi có tắc nghẽn đường lưu thông khí quản.
b) Khó thở: là cảm giác chủ quan, có đi kèm cả cảm giác đau đớn, phát sinh theo cơ chế phản xạ có giảm phan áp O₂ và tăng phân áp CO₂ máu, hặc có thể là những trở ngại cơ giới của thông khí phổi. Có thể phân nhiều loại:
- Khó thở phụ thuộc vào tần số và lượng thở như khó thở nhanh sâu phát sinh khi gắng sức, xúc cảm, kích thích đau, thiếu O₂… thường có ý nghĩa thích ứng ở một mức độ nhất định. Khó thở nhanh, nông phát sinh chủ yếu trong các bệnh phổi do tăng tính hưng phấn của các cảm thụ phế bào hoặc giảm tính hưng phấn của trung tâm hô hấp, là loại hô hấp kém hiệu lực. Khó thở sâu, chậm hay khó thở vào phát sinh do co hẹp đường khí đạo và đường hô hấp trên. Khó thở ra phát sinh khi giảm tính đàn hồi của tổ chức phổi.
- Khó thở phụ thuộc vào nhịp hô hấp :hô hấp chu kỳ
Hô hấp chu kỳ là nhịp thở không đều, ngắt quãng từng đợt, hay gặp nhất là kiểu Cheynes-Stockes biểu thị bằng một đoạn ngừng thở rồi hô hấp tăng dần, sau đó lại giảm dần tới ngừng thở, cứ thế lặp lại nhiều đợt. Mắt xích chủ yếu chủ yếu của hô hấp chu kỳ là giảm tính hưng phấn của trung tâm hô hấp đối với các tác dụng sinh lý của CO₂. Hô hấp chu kỳ có thể gặp trong các trường hợp bệnh lý có thiếu O₂ nặng, sốc, trụy tim, suy thận…
Hô hấp hấp hối cũng là một loại hô hấp chu kỳ phát sinh do hưng phấn mạnh trung tâm hô hấp hành não lúc đó đã bị mất tác dụng điều hòa của vỏ não, có thể có sự tham gia của các trung tâm hô hấp tủy sống.
Khó thở có thể gặp trong nhiều bệnh
+ Các bệnh phổi làm giảm phân áp O₂, tăng phân áp CO₂ va giảm pH máu
+ Các bệnh tim mạch, máu ảnh hưởmg đến sự vận chuyển O₂ và CO₂
+ Các bệnh rối loạn chuyển hóa, rối loạn cân bằng axit bazơ…
Trong bệnh lý hô hấp, khó thở không phải là triệu chứng bắt buộc và cũng không phải luôn là một báo hiệu nguy hiểm nhưng trong một số trường hợp khó thở là một yếu tố giúp cho chẩn đoán và tiên lượng bểnhất quý. Ví dụ trong viêm phế mạc có tiến triển,tràn dịch, khó thở là triệu chứng quan trọng nổi bật lên hàng đầu. Khó thở ngày càng tăng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh trong phù phổi cấp. Trong lao xơ rải cá cả hai bên phổi ở các công nhân mỏ than (silicose) khó thở là triệu chứng duy nhất kéo dài hàng năm, cả khi nghỉ ngơi. Trong bệnh lao, khó thở có thể giúp y sinh phát hiện được tình trạng suy yếu chức phận hô hấp: cho bệnh nhân nghỉ ngơi nằm yên theo dõi nhịp hô hấp, sau đó cử động nhẹ như nói một câu dài, ho…Có thể làm khó thở xuất hiện đột ngột. Ở một bệnh nhân lao đã ổn định, bắt đầu thấy khó thở có thể là do bệnh tiến triển, ngược lại khó thở giảm, lượng hô hấp trở lại bình thường là dấu hiệu chứng tỏ bệnh được bù, tổn thương đã ổn định hoặc tràn dịch tự tiêu…
2. Các hình thái rối loạn thông khí phổi
Có thể phân chia làm 3 loại:
Tăng thông khí: khi tần số và lượng thở đều tăng nên thông khí phút và thông khí phế quản đều tăng. Tăng thông khí phát sinh do kích thích phản xạ và trực tiếp trung tâm hô hấp bởi tình trạng giảm phân áp O₂ , tăng phân áp CO₂ và tăng nồng độ ion H⁺ trong máu. Tăng thông khí có thể gặp trong các trường hợp sinh lý khi nhu cầu oxy của cơ thể tăng (lao động, luyện tập), trong các trường hợp tăng chuyển hóa (sốt, nhiễm nóng, nhiễm toan, ưu năng tuyến giáp…), trong các bệnh phổi và tim mạch – mạch máu ở giai đoạn đầu để bù đắp.
Tăng thông khí dẫn tới tăng phân áp O₂ máu động mạch, lâu dài sẽ gây tăng đào thải CO₂ , nhược thán và nhiễm kiềm hơi.
- Giảm thông khí: khi có tăng tần số hô hấp nhưng lượng thở giảm (thở nhanh, nông) nên hậu quả sẽ là giảm phân áp O₂ và tăng phân áp CO₂ máu gây ưu thán và nhiễm toan hơi. Giảm thông khi thường gặp trong các trường hợp trung tâm hô hấp bị ức chế (gây mê, nhiễm độc thuốc ngủ, morphin, chấn thương sọ não…), rối loạn thần kinh-cơ hô hấp (bệnh bại liệt, chấn thương tủy sống, biến dạng lồng ngực…), trong các bệnh lý phổi…
- Thông khí không đều: khi bên cạnh những vùng thông khí tốt có vùng thông khí giảm, biểu hiện bằng tiếng thở yếu ớt hoặc thiếu hẳn, dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu vì độ bão hòa oxy ở những vùng thông khí tốt không tăng được bao nhiêu, trái lại ở những vùng thông khí kém lại giảm rõ rệt, kết quả là phân áp O₂ và độ bão hòa O₂ máu đều giảm, tình trạng ứ đọng CO₂ thường không có hoặc chỉ tăng không đáng kể do CO₂ tăng đào thải ở những vùng thở bù.
B-RỐI LOẠN KHẢ NĂNG KHUẾCH TÁN CỦA PHỔI
Khả năng khuếch tán của phổi là lượng chất khí được chuyển qua màng phế bào mao mạch phổi trong 1 phút với độ chênh lệch phân áp 2 bên màng là 1 mmHg. Là khả năng chuyển các chất khí từ vùng có áp lực cao đến vùng có áp lực chất khí thấp hơn (hình 2).
Khả năng khuếch tán chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:
1. Diện khuếch tán: là bề mặt các phế bào được thông khí tiếp xúc với các mao mạch đang hoạt động, ở người là 90 m², nhưng bình thường không phải tất cả các phế bào đều hoạt động do đó khi lao động khả năng khuếch tán mới được sở dụng tối đa (hình 3)
2. Màng khuếch tán: chất khí muốn được khuếch tán vào máu phải qua 1 lớp màng phế bào- mao mạch, dày 4µm gồm các lớp màng phế bào, dịch khe tế bào, nội mạc mao mạch, huyết tương, màng hồng cầu (hình 4)
3. Hệ số khuếch tán: chất khí trong môi trường máu muốn được khuếch tán qua lớp màng phế bào- mao mạch phải phụ thuộc vào độ hòa tan, độ hòa tan của CO₂ khoản 20-25 lần lớn hơn độ hòa tan của O₂ do đó ít gặp các trường hợp giảm khả năng khuếch tán của CO₂. Chất khí được khuếch tán từ vùng có áp lực cao đến vùng có áp lực chất khí thấp hơn , như vậy hệ số khuếch tán của O₂ bằng số lượng O₂ hấp thu trong 1 phút/pO₂ phế bào- pO₂ mao mạch phổi, bình thường khoảng 15-25 ml/mmHg/phút.
Rối loạn khuếch tán có thể gặp ở các trường hợp bệnh lý có giảm diện khuếch tán (viêm phổi, tràn khí, tràn dịch…), làm dày màng phế bào (trương phế nang, hen, xơ phổi…) hoặc làm dày màng mao mạch (xơ mạch máu phổi…). Khả năng khuếch tán tối đa giảm dần theo tuổi có thể là do giảm số lượng mao mạch phổi và quá trình xơ hóa ở người già. Rối loạn khả năng khuếch tán thường dẫn tới giảm paO₂ và giảm độ bão hòa O₂ (SaO₂), máu động mạch gây thiếu O₂ nhưng ít ảnh hưởng tới paCO₂.
C –RỐI LOẠN TUẦN HOÀN MAO MẠCH PHỔI
Có thể thay đổi ở mức độ khác nhau tùy theo tính chất và diễn biến của bệnh:
1. Tăng áp lực của mao mạch phổi:
Bình thường các mao mạch phổi rất mỏng, tổ chức đệm ít nên dễ bị giãn và ứ máu. Trong bệnh lý, suy tim trái gây giãn mao mạch và ứ máu ở phổi, có thể dẫn tới tăng áp lực các mao mạch phổi gây trở ngại và ảnh hưởng tới tim phải; bệnh hen phế quản có thể gây chèn ép tuần hoàn mao mạch phổi, ảnh hưởng tới tim phải dẫn đến trạng thái “tâm phế mãn”.
2. Phù phổi:
Bình thường huyết áp tại các mao mạch phổi rất thấp, chỉ bằng 1/7 huyết áp động mạch (14-20 mmHg) do đó ở đấy áp lực keo thường lớn hơn áp lực máu nên có tác dụng giữ nước khỏi thoát ra và làm phế nang luôn khô ráo. Trong các trường hợp bệnh lý, khi có giãn mạch ứ máu, áp lực tại các mao mạch phổi tăng cao hơn so với áp lực keo, đồng thời tình trạng thiếu oxy gây tăng tính thấm mao mạch nên chất dịch huyết tương tràn vào trong phế nang gây phù phổi.
3. Biến đổi hệ số thông khí dòng máu mao mạch phổi hay hệ số hô hấp thông khí 3,5-4 lit cũng được tưới một lượng máu tương ứng 4-4,5 lit máu/phút, như vậy có một sự cân bằng giữa hô hấp và tuần hoàn. Trong trường hợp bệnh lý, cân bằng này có thể bị rối loạn theo hai hướng: nếu một vùng phổi được thông khí tốt, nhưng tuần hòan máu bị rối loạn hoặc không có (tắc mạch, huyết khối) thì vùng đó sẽ tương đương với một khoảng chết, paO₂ và SaO₂ giảm,paCO₂ tăng. Ngược lại, vùng được máu chảy qua đầy đủ nhưng thông khí bị rối loạn hoặc không có (các bệnh lý phổi) sẽ tương đương với một “shunt” và paO₂ giảm nhưng paCO₂ ít ảnh hưởng và cond pgụ thuộc vào các khu vực đào thải bù và khả năng khuếch tán của CO₂.
4. Biến đổi thành phần khí của máu :
Trong các bệnh lý của phổi, thành phần khí của máu bị thay đổi rõ rệt :
- paO₂ giảm dưới mức trung bình (100- 104 mmHg).
- Nồng độ O₂ máu động mạch giảm (bình thường 20,3 ml/100ml máu).
- SaO₂ giảm dưới mức bình thường (95-97%).
- paCO₂ máu có thể giảm dưới mức bình thường (40 mmHg) gây tình trạng nhược thán, và làm tăng pH máu, nhiễm kiềm hơi hoặc paCO₂ tăng cao gây tình trạng ưu thán, giảm pH máu và nhiễm toan hơi.
III. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH CỦA RỐI LOẠN
HÔ HẤP NGOÀI
Rối loạn hô hấp ngoài có thể phát sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau :
A. DO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG HÔ HẤP
TRÊN VÀ KHÍ, PHẾ QUẢN
Thường gặp hai hình thái bệnh lý chính : viêm và tắc.
- Viêm mũi, khí phế quản: do viêm nên có biểu hiện phù nề niêm mạc, tăng tiết niêm dịch gây khó thở, đờm kích thích các thụ cảm niêm mạc hô hấp gây hắt hơi, sổ mũi, ho… ở mức độ nhất định có thể ảnh hưởng tới thông khí phút, thông khí phế bào và khả năng hô hấp.
- Hẹp, tắc đường khí đạo, phế quản: gây rối loạn thông khí, khó thở vào và tắc hoàn toàn thường gây ra hiện tượng ngạt thở, nguy hiểm đến tính mạng nếu không cấp cứu kịp thời.
1.Ngạt.
- Là hiện tượng tắc nghẽn hoàn toàn đường lưu thông khí đạo gây thiếu O₂ và ứ đọng CO₂ máu, dẫn tới suy sụp chức năng toàn bộ cơ thể và chết nếu không kịp thời có biện pháp cấp cứu hợp lý. Ngạt cấp diễn ở dộng vật thực nghiệm thường gây chết động vật rất nhanh, từ 3- 6 phút.
a) Nguyên nhân gây ngạt do 3 nhân tố chính:
- Do không khí thở không thay đổi ( ngạt trong phòng kín, sập hầm… )
- Do tắc nghẽn hoàn toàn đường lưu thông khí đạo: tắc dị vật ( ở trẻ em ), phù nề thanh quản, co thắt, bóp cổ…
- Do phế nang bị tràn ngập nước: chết d8uối, phù phổi cấp…
b) Diễn biến của ngạt : thường qua 3 giai đoạn: ( hình 5 )
- Giai đoạn I: đường lưu thông khí đạo bị tắc nghẽn nên thiếu O₂ ứ đọng CO₂ gây kích thích phản xạ, hưng phấn các trung tâm hô hấp và vận mạch, biểu hiện hô hấp nhanh và sâu, thì thở vào kéo dài, nhanh và mạnh, huyết áp động mạch tăng rất cao có tác dụng bù đắp.
- Giai đoạn II: bù đắp bất lực thiếu O₂ và ứ đọng CO₂ nhiều gây ức chế trung tâm hô hấp, thở chậm lại, nông, rồi đình chỉ, huyết áp động mạch cũng giảm dần, tim đậo chậm do thần kinh phế bị kích thích và hệ thần kinh trung ương cũng bị rối loạn, mất ý thức, có thể xuất hiện co giật toàn thân, và vãi ỉa, đái do hệ cơ trơn bị co thắt bất thường.
- Giai đoạn III: ức chế sâu sắc và kiệt quệ các trung tâm thần kinh các phản xạ mất, đông tử giãn, hô hấp hoàn toàn đình chỉ, tim đập chậm, yếu dần, huyết áp tụt nhanh, tim ngừng đập.
Như vậy chết do ngạt là hậu quả của thiếu O₂ trầm trọng và ứ đọng CO₂ máu gây chèn ép các trung tâm thần kinh , trong trường hợp này paCO₂ có thể tăng tới 80mmHg cho nên trong cấp cứu ngạt chủ yếu là phải làm hô hấp nhân tạo hoặc thổi ngạt để loại thải CO₂ trừ bỏ các nguyên nhân gây chướng ngại đường hô hấp, cung cấp O₂ nhưng không nên dùng O₂ nguyên chất ngay vì sẽ làm mất phản xạ thở bù đắp với trạng thái thiếu O₂.
2.Hen phế quản:
Là một bệnh dị ứng do kháng thể loại reagin, gây co thắt hệ thống phế quản mà biểu hiện lâm sàng chủ yếu là các cơn khó thở, đặc biệt là ở thì thở ra.
Nguyên nhân và bệnh sinh:
- Do các dị nguyên có trong hoàn cảnh sinh hoạt và lao động bình thường như bụi nhà, phấn hoa, cây cỏ, khí hậu, chất đất…
- Do dị ứng sau nhiễm khuẩn, thường gặp sau các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp , tai-mũi- họng, đặc biệt sau viêm xoang( 60,4%)
Về bệnh sinh của hen, cần chú ý các yếu tố di truyền( có tới 51,8% con cái mắc bệnh do di truyền từ bố hoặc mẹ), và yếu tố thần kinh ( hen có thể phát sinh theo cơ chế phản xạ có điều kiện và thường xuất hiện ban đêm khi trung khu vỏ não bị ức chế không kiềm chế được các trung khu thực vật dưới vỏ não ).
Các rối loạn hô hấp trong hen:
- Cơn hen thường phát sinh do tác dụng của dị nguyên gây kết hợp kháng nguyên kháng thể giải phóng các chất hóa học trung gian như histamin, bradikinin, prostaglandin…kích thích các sợi ly tâm của thần kinh phế vị gây co thắt hệ cơ trơn và phế quản, tăng tiết niêm dịch, phù nề và viêm các niêm mạc phế quản dẫn tới các cơn khó thở ra, bệnh nhân rất khó thở như lồng ngực bị đè ép, thường phải ngồi dậy để cố thở, mặt xanh tím, tiết nhiều đờm rãi, thông khí tế bào giảm, dung tích sống giảm, VEMS và hệ số Tiffeneau giảm, lượng cặn tăng. Tần số các cơn hen, thời gian kéo dàicủa các cơn phụ thuộc vào tính chất của bệnh, thường nặng và cơn kéo dài ở người trưởng thành (hình 6).
- Hen lâu ngày có thể làm giảm tính đàn hồi của tổ chức phổi gây tình trạng trương phế nang, niêm mạc phế quả phì đại gây trạng thái “phổi bế” cả khi bình thường. Phế bào căng, luôn đè ép vào mao quản, làm trở ngại tuần hoàn phổi, gây tăng huyết áp động mạch phổi, tâm thất phải tăng cường hoạt động lâu dài có thể dẫn tơi suy tim phải được gọi là “tâm phế mãn”. Cơn hen ác tính là do tắc toàn bộ các phế quản nhỏ có thể gây suy hô hấp, rất nguy hiểm nếu không cấp cứu kịp thời.
B- DO RỐI LOẠNCHỨC PHẬN CÁC PHẾ BÀO
Phế bào có thể bị tổn thương, hoại tử nhu mô (viêm phổi, lao…) bị mất khả năng hoạt động (trương phế nang, xẹp phổi…) hoặc bị tràn ngập chất dịch (phù phổi …)
1.Viêm phổi.
Là một trạng thái bệnh lý phổ biến trong nhân dân cũng như rong quân đội, chiếm 49,3% trong tổng số bệnh hô hấp, 17% trong tổng số các bệnh nội khoa.
a)Nguyên nhân và bệnh sinh:
- Do nhiễm khuẩn: phế cầu, liên cầu và một số virut thường có sẵn trong đường hô hấp, dưới tác dụng của các yếu tố thuận lợi (lạnh, mệt mỏi) làm giảm sức đề kháng của cơ thể tạo điều kiện cho bệnh phát sinh.
- Do nguyên nhân miễn dịch: thiếu gamma- globulin loại IgA làm giảm khả năng thực bào chống nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Do các nguyên nhân thời chiến: bỏng, hơi độc chiến tranh, chấn thương gây ứ máu ở phổi, gây tắc mạch do nhồi máu hay tổ chức thối nát từ vết thương đưa tới, hoặc cũng có thể do phản xạ từ các bộ phận khác gây ứ máu và rối loạn tuần hoàn ở phổi (vết thương sọ não. vết thương bụng…)
b) Rối loạn hô hấp trong viêm phổi :
- Khó thở, thở nông và nhanh do tổ chức phổi bị viêm, tăng tiết dịch di phòng trong phế bào gây tăng hưng phấn các cảm thụ phế bào ức chế làm thì thở vào sớm bị ức chế đồng thời diện hô hấp và khuếch tán khí cũng giảm. Hậu quả là thông khí phế bào giảm, dung tích sống cũng giảm gây tình trạng thiếu oxy.
- Máu qua vùng phổi bị viêm không được bão hòa đầy đủ oxy nên độ bão hòa oxy của máu giảm rõ rệt (có khi chỉ còn 70%). Thành phế nang bị phù nề dày nên càng ảnh hưởng đến khả năng khuếch tán của phổi.
- Do các khu vực làm tăng thông khí bù đắp nên thường không có ưu thán. Thiếu oxy, xanh tím và ưu thán rõ chỉ gặp ở các trường hợp có kèm viêm phế quản (phế quản - phế viêm) các phế quản nhỏ bị viêm, phù nề, bịt kín các dịch nhày hoặc co thắt các phế quản nhỏ.
2. Phù phổi cấp (OAP)
Là một cấp cứu nội khoa số do phế bào và chất đệm khe bị tràn đầy huyết tương gây ngạt thở.
a) Nguyên nhân và bệnh sinh:
- Do biến chứng của suy tim trái, và tim phải do một lý do nào đó (lo nghĩ, gắng sức, truyền dịch nhiều, kích thích của chất độc…) tăng cường hoạt động, tổng một lượng máu quá nhiều lên phổi gây ứ máu và thoát dịch vào các phế bào.
- Do nhiễm độc (hơi ête, hơi độc chiến tranh, nitrat bạc, độc tố vi khuẩn…) làm tổn thương màng phế bào mao mạch.
- Do thần kinh: gây co thắt mao mạch, tăng huyết áp vòng tiểu tuần hoàn.
b) Rối loạn hô hấp trong OAP:
- Khó thở dữ dội và ngày càng tăng do máu tiếp tục được tống lên phổi, gây tăng cường ứ máu, tăng tính thấm mao mạch phổi nên dịch huyết tương được tràn vào trong phế nang ngày càng nhiều. Biểu hiện lâm sàng là các tiếng rên ướt ngày càng nhiều ở cả 2 bên phổi. Thông khí phế bào, các dung tích phổi, khả năng khuếch tán ngày càng giảm rõ rệt gây tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng.
- Huyết áp động mạch ngày càng giảm do máu bị ứ ở các mao mạch phổi, dịch huyết tương tràn vào các phế nang nên lượng máu về tim trái giảm sút. Thường chết trong tình trạng khó thở nghiêm trọng, huyết áp động mạch tụt nhanh, vật vã, miệng và mũi trào ra những dịch lẫn bọt màu hồng.
Trong cấp cứu phù phổi cấp phải nhanh chóng hạn chế lưu lượng máu từ tim tống lên phổi (chích máu, garo, bơm oxy áp lực cao…) ngăn cản tiết dịch vào trong phế bào, đồng thời phải cải thiện hoạt động của tim (trợ tim), hạn chế hoạt động và làm giảm nhu cầu oxy của cơ thể, làm giảm các kích thích gây phản xạ co thắt tuần hoàn phổi (dùng morphin…)
RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CÁC PHẾ MẠC
Thường gặp là các bệnh viêm và tràn dịch, tràn khí phế mạc.
TRÀN KHÍ PHẾ MẠC
Còn gọi là tràn khí ngực, là hiện tương bệnh lý khi có thông khí lọt vào khoang phế mạc làm ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của phổi.
a)Nguyên nhân và sinh bệnh:
- Ngoai khoa thường do các vết thương lồng ngực, có thể chia thành tràn khí kín khi vết thương đã được bịt kín, áp lực trong khoang phế mạc thấp hơn áp lực bên ngoài, như vậy tràn khí có hạn chế , tràn khí mở khi khoang phế mạc thông và áp lực ngang với áp lực bên ngoài và tràn khí van khi áp lực bên trong khoang phế mạc cao hơn, và khi thở ra lỗ hổng được tổ chức bịt kín, không khí chỉ vào mỗi ngày một tăng mà không thoát ra được.
- Nội khoa, thường do lao,có thể gặp trong áp-xe phổi, ung thư phổi, không khí từ các phế nang bị tổn thương tràn vào khoang phế mạc.
b) Rối loạn hô hấp trong tràn khí ngực:
- Phế mạc bị tràn khí sẽ đè ép vào phổi làm giảm diện hô hấp và gây trở ngại cho hoạt động của phổi. Tình trạng này kích thích phản xạ các cảm thụ phổi và phế mạc gây tăng hô hấp để bù đắp cho nên với tràn khí kín và hạn chế, bệnh nhân có thể chịu đựng được mà ít ảnh hưởng tới sinh hoạt (ép phổi trong điều trị lao)
- Tràn khí nặng và đột ngột có thể gây sốc phế mạc. Phổi bị đè ép mạnh, co nhỏ lại ở rốn phổi, giảm diện hô hấp, khuếch tán quá nhiều sẽ dẫn tới khó thở dữ dội và thiếu oxy nghiêm trọng. Các mạch máu phổi bị chèn ép ảnh hưởng đến hoạt động tim, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch tăng. Bệnh nhân có thể chết do khó thở trầm trọng, huyết áp hạ nhanh, phổi xẹp, hoạt động phổi lành cũng bị hạn chế, trung thất bị chèn ép, tim không hoạt động được.
Hậu quả của tràn khí có thể là viêm, tràn dịch thanh huyết, tràn dịch máu hoặc mủ .Trường hợp nặng, khi khỏi còn để lại hội chứng dày dính phế mạc ảnh hưởng lâu dài đến chức năng của phổi.
IV. SUY HÔ HẤP (SUY THỞ)
Cũng như với các cơ quan hệ thống khác, tình trạng chung của rối loạn chức năng hô hấp ngoài được gọi là suy hô hấp hay suy thở. Như vậy, suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp ngoài không đảm bảo được chức năng cung cấp oxy và đào thải CO₂ trong các điều kiện bình thường và bất thường của cơ thể, biểu hiện bằng biến đổi rõ rệt thành phần khí của máu với những dấu hiệu hô hấp ngoài.
1.Nguyên nhân và bệnh sinh của suy hô hấp:
- Do hậu quả của các bệnh lý về phổi và phế mạc (rối loạn thông khí, khuếch tán…)
- Do hậu quả của các bệnh như tổn thương dây thần kinh (ngộ độc thuốc ngủ, chấn thương sọ não, bệnh lý tim mạch (suy tim…), bệnh lý ngoại khoa (sóng nổ, vùi lấp, chấn thương hoặc bỏng ở lồng ngực…).
2.Biểu hiện chủ yếu của suy hô hấp :
- Khó thở là dấu hiệu phát hiện đầu tiên, giai đoạn đầu là khó thở không tương ứng với nguyên nhân và chỉ xuất hiện khi lao động (suy hô hấp tiềm tàng). Sau đó khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ và cả khi nghỉ ngơi (suy hô hấp rõ rệt).
- Biến đổi thành phần khí của máu:
+ paO₂ giảm tới 92mmHg, nặng, cấp tính có thể dưới 50mmHg.
+ SaO₂ giảm dưới 94%, nặng và cấp tính giảm dưới 70%.
+ paCO₂ tăng thêm 44mmHg, nặng, cấp tính tăng trên 80mmHg.
- Rối loạn các chức năng hô hấp ngoài: thông khí và khuếch tán đều giảm, nhiễm toan ứ đọng CO₂ và các sản phẩm axit của chuyển hóa, xanh tím. Cuối cùng suy hô hấp có thể kết hợp với suy tim làm cho quá trình bệnh lý ngày càng nghiêm trọng.

I. ĐẠI CƯƠNG
Hô hấp là quá trình trao đổi hơi khí liên tục giữa cơ thể sống và môi trường ngoài. Quá trình hô hấp được chia làm hai giai đoạn chính :
1. Hô hấp ngoài đườc thực hiện nhờ bộ máy hô hấp, chủ yếu là chức năng của phổi nên còn được gọi là hô hấp phổi. Giai đoạn này phụ thuộc vào khả năng thông khí của phổi, khả năng khuếch tan khí qua màng phế bào- mao mạch và tình trạng tuần hoàn của các mao mạch phổi.
2. Hô hấp trong gồm :
- Vận chuyển khí O₂ và CO₂ dưới dạng kết hợp với huyết cầu tố, như bộ máy tuần hoàn và máu.
- Hô hấp tế bào được thực hiện qua màng tế bào dưới sự tham gia của hệ thống men hô hấp, nhằm giải phóng năng lượng cần thiết để cơ thể sống và phát phát triển.
Như vậy quá trình hô hấp để cung cấp O2 cho cơ thể và đào thải CO2 thừa không phải chỉ là nhiệm vụ riêng của bộ máy hô hấp mà còn có sự tham gia của hệ tuần hoàn, mau và chuyển hóa tổ chức. Những quá trình này lại chịu sự điều tiêt của hệ thần kinh trung ương do đó trong điệu kiện bệnh lý, chức năng hô hấp bị rối loạn có thể ảnh hương sâu sắc tới các chức phận khác của toàn bộ cơ thể, ngược lại rối loạn hệ thần kinh trung ương, rối loạn tuần hoàn –máu cũng như biến đổi chuyển hóa tổ chức nếu có thể gây thiếu oxi và rối loạn chức năng hô hấp.
Sự điiếu hòa hô hấp được thực hiện nhờ có sự toàn vẹn của trung tâm hô hấp qua các cơ chế điều hòa thần kinh và thể dịch (hình 1). Trong cơ chế điều hòa phản xạ thần kinh, vỏ não có một vai trò quan trọng : cắt bỏ vỏ não ở động vật thí nghiệm làm cho khả năng thích nghi của chúng với các thay đổi hoạt động giảm, gây khó thở kéo dài và rõ rệt cả với lao động rất nhẹ. Ở người, có thể tự ý thở nhanh, thở chậm, thở nông, thở sâu hoặc ngừng thở trong một thời gian nhất định tùy theo ý muốn của mình, khi vỏ não bi ức chế (ngủ, gây mê) hô hấp sẽ chậm và sâu. Các trạng thái tâm lý đều có thể gây biến đổi hô hấp (xúc cảm, sợ hãi, tức giận…) Các tín hiệu báo trước giờ lao động, thi đấu… thường gây phản xạ tăng cường hô hấp.
Điều hòa thể dịch phụ thuộc vào sự thay đổi các thành phần hóa học của máu (nồng độ O2, CO2, pH máu, nhiệt độ) kích thích phản xạ hoặc trực tiếp các tế bào thần kinh của trung tâm hô hấp.
Sự vận chuyển O₂ từ phổi đến các tổ chức thực hiện nhờ các quá trình kết hợp và phân ky O₂ và Hemoglobin, là một qua trình sinh lý chứ không phải là sinh hóa vì hemoglobin không bị oxy hóa cũng không thay đổi về hóa trị của Fe trong phần hem của hemoglobin. Sự kết hợp và phân ly HbO₂ chịu ảnh hưởng của áp lực riêng phần của O₂ máu, pa O₂ tăng tạo điều kiện kết hợp HbO₂ dễ dàng (bình thường kết hợp HbO₂ bão hòa tới 95- 97%), khi đến tổ chức do ở đó phân áp O₂ thấp nên HbO₂ bị phân ly và O₂ tách ra sẽ vào trong tế bào. Quá trình này còn chịu ảnh hưởng của nồng độ CO₂ máu, pa CO₂ tăng có tác dụng làm giảm khả năng kết hợp HbO₂ và tăng cường
phân ly HbO₂. Tác dụng này do tính chất axít của CO₂, cũng như đối với cả các axit (axit lactic, axetic…) do đó thay đổi môi trường về phía toan làm giảm khả năng kết hợp và tăng khả năng phân ly HbO₂. Sự vận chuyển CO₂ được thực hiện dưới 3 dạng: hòa tan, kết hợp với hemoglobin hoạc kết hợp với nước thành H₂CO₃ dưới tác dụng của men anhydraza cacbonic.
II.NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA RỐI LOẠN HÔ HẤP NGOÀI
Hô hấp ngoài được thực hiện nhờ các quá trình thông khí, khuếch tán khí và tình trạng dòng máu trong các mao mạch phổi. Các quá trình này kiên quan mật thiế với nhau để cùng đảm bảo một nhiệm vụ: cung cấp O₂ với mức đầy đủ cần thiết và loại bỏ các khí CO₂ thừa.
A-RỐI LOẠN THÔNG KHÍ PHỔI
Thông khí phổi là quá trình luân phiên liên tục giữa hít vào và thở ra nhằm duy trì một phân áp O₂ nhất định trong phế bào và máu là 100-104 mmHg và phân áp CO₂ máu nhất định 40-42 mmHg. Mức độ của thông khí phụ thuộc vào nhu cầu O₂, sự đào thải CO₂, tình trạng bộ máy hô hấp, lồng ngực, các cơ thở và tình trạng của hệ thần kinh trung ương. Rối loạn thông khí được phát hiện bằng các biện pháp khám trực quan (quan sát cử động lồng ngực, nghe tiếng thở, gõ, vận động cơ hoành…( và bằng các chỉ tiêu khách quan (thông khí phút và thông khí phế bào, các khối lượng và dung tích phổi…).
1. Những chỉ tiêu đánh giá thông khí phổi
a) Các chỉ tiêu khách quan:
- Thông khí phút là tích số của tần số hô hấp (13-18 lần/phút) với lượng thở (300-600 ml) và thông khí phế bào (tích của tần số hô hấp với sự chênh lệch giữa lượng thở và khoảng chết hô hấp). Thực tế trao đổi khí chỉ tiến hành trong các phế bào nên chỉ tiêu thực sự của thông khí phổi là lượng thông khí phế bào và tăng hay giảm thông khí được xác định chủ yếu bằng chỉ tiêu tăng hay giảm lượng thông khí phế bào.
Dung tích chung của phổi (khối lượng phổi hay tổng phế dung) là lượng khí chứa trong phổi sau khi hít vào tối đa. Dung tích chung của phổi bao gồm dung tích sống và dung tích cặn hay lượng cặn.
- Dung tích sống (phế hoạt dung, phế dung sinh hoạt) là lượng khí lớn nhất cố thở ra được sau khi hít vào tối đa, trung bình dao động từ 3,5 – 4,5l. Giảm dung tích sống thường gặp trong một số bệnh lý hô hấp như tràn dịch, tràn khí ngực, viêm màng phổi, co thắt phế quả, hẹp đường khí đạo, rối loạn vận động cơ hoành và các cơ thở khác.
- Lượng cặn là lượng khí còn lại trong phổi sau khi thở ra tối đa. Bình thường lượng cặn chiếm từ 1/3-1/4 dung tích chung của phổi. Lượng cặn tăng cường rõ rệt trong chướng phế nang, trong viêm phế quản, và các trạng thái co thắt phế quản (hen…), trong viêm màng phổi tiết dịch và tràn khí ngực, dung tích chung của phổi và lượng vặn đều giảm.
- Lượng khí thở ra tối đa trong 1 giây (VEMS) và tỷ số Tilfeneau (hệ số giữa VEMS và dung tích sống) giảm khi có tắc nghẽn đường lưu thông khí quản.
b) Khó thở: là cảm giác chủ quan, có đi kèm cả cảm giác đau đớn, phát sinh theo cơ chế phản xạ có giảm phan áp O₂ và tăng phân áp CO₂ máu, hặc có thể là những trở ngại cơ giới của thông khí phổi. Có thể phân nhiều loại:
- Khó thở phụ thuộc vào tần số và lượng thở như khó thở nhanh sâu phát sinh khi gắng sức, xúc cảm, kích thích đau, thiếu O₂… thường có ý nghĩa thích ứng ở một mức độ nhất định. Khó thở nhanh, nông phát sinh chủ yếu trong các bệnh phổi do tăng tính hưng phấn của các cảm thụ phế bào hoặc giảm tính hưng phấn của trung tâm hô hấp, là loại hô hấp kém hiệu lực. Khó thở sâu, chậm hay khó thở vào phát sinh do co hẹp đường khí đạo và đường hô hấp trên. Khó thở ra phát sinh khi giảm tính đàn hồi của tổ chức phổi.
- Khó thở phụ thuộc vào nhịp hô hấp :hô hấp chu kỳ
Hô hấp chu kỳ là nhịp thở không đều, ngắt quãng từng đợt, hay gặp nhất là kiểu Cheynes-Stockes biểu thị bằng một đoạn ngừng thở rồi hô hấp tăng dần, sau đó lại giảm dần tới ngừng thở, cứ thế lặp lại nhiều đợt. Mắt xích chủ yếu chủ yếu của hô hấp chu kỳ là giảm tính hưng phấn của trung tâm hô hấp đối với các tác dụng sinh lý của CO₂. Hô hấp chu kỳ có thể gặp trong các trường hợp bệnh lý có thiếu O₂ nặng, sốc, trụy tim, suy thận…
Hô hấp hấp hối cũng là một loại hô hấp chu kỳ phát sinh do hưng phấn mạnh trung tâm hô hấp hành não lúc đó đã bị mất tác dụng điều hòa của vỏ não, có thể có sự tham gia của các trung tâm hô hấp tủy sống.
Khó thở có thể gặp trong nhiều bệnh
+ Các bệnh phổi làm giảm phân áp O₂, tăng phân áp CO₂ va giảm pH máu
+ Các bệnh tim mạch, máu ảnh hưởmg đến sự vận chuyển O₂ và CO₂
+ Các bệnh rối loạn chuyển hóa, rối loạn cân bằng axit bazơ…
Trong bệnh lý hô hấp, khó thở không phải là triệu chứng bắt buộc và cũng không phải luôn là một báo hiệu nguy hiểm nhưng trong một số trường hợp khó thở là một yếu tố giúp cho chẩn đoán và tiên lượng bểnhất quý. Ví dụ trong viêm phế mạc có tiến triển,tràn dịch, khó thở là triệu chứng quan trọng nổi bật lên hàng đầu. Khó thở ngày càng tăng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh trong phù phổi cấp. Trong lao xơ rải cá cả hai bên phổi ở các công nhân mỏ than (silicose) khó thở là triệu chứng duy nhất kéo dài hàng năm, cả khi nghỉ ngơi. Trong bệnh lao, khó thở có thể giúp y sinh phát hiện được tình trạng suy yếu chức phận hô hấp: cho bệnh nhân nghỉ ngơi nằm yên theo dõi nhịp hô hấp, sau đó cử động nhẹ như nói một câu dài, ho…Có thể làm khó thở xuất hiện đột ngột. Ở một bệnh nhân lao đã ổn định, bắt đầu thấy khó thở có thể là do bệnh tiến triển, ngược lại khó thở giảm, lượng hô hấp trở lại bình thường là dấu hiệu chứng tỏ bệnh được bù, tổn thương đã ổn định hoặc tràn dịch tự tiêu…
2. Các hình thái rối loạn thông khí phổi
Có thể phân chia làm 3 loại:
Tăng thông khí: khi tần số và lượng thở đều tăng nên thông khí phút và thông khí phế quản đều tăng. Tăng thông khí phát sinh do kích thích phản xạ và trực tiếp trung tâm hô hấp bởi tình trạng giảm phân áp O₂ , tăng phân áp CO₂ và tăng nồng độ ion H⁺ trong máu. Tăng thông khí có thể gặp trong các trường hợp sinh lý khi nhu cầu oxy của cơ thể tăng (lao động, luyện tập), trong các trường hợp tăng chuyển hóa (sốt, nhiễm nóng, nhiễm toan, ưu năng tuyến giáp…), trong các bệnh phổi và tim mạch – mạch máu ở giai đoạn đầu để bù đắp.
Tăng thông khí dẫn tới tăng phân áp O₂ máu động mạch, lâu dài sẽ gây tăng đào thải CO₂ , nhược thán và nhiễm kiềm hơi.
- Giảm thông khí: khi có tăng tần số hô hấp nhưng lượng thở giảm (thở nhanh, nông) nên hậu quả sẽ là giảm phân áp O₂ và tăng phân áp CO₂ máu gây ưu thán và nhiễm toan hơi. Giảm thông khi thường gặp trong các trường hợp trung tâm hô hấp bị ức chế (gây mê, nhiễm độc thuốc ngủ, morphin, chấn thương sọ não…), rối loạn thần kinh-cơ hô hấp (bệnh bại liệt, chấn thương tủy sống, biến dạng lồng ngực…), trong các bệnh lý phổi…
- Thông khí không đều: khi bên cạnh những vùng thông khí tốt có vùng thông khí giảm, biểu hiện bằng tiếng thở yếu ớt hoặc thiếu hẳn, dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu vì độ bão hòa oxy ở những vùng thông khí tốt không tăng được bao nhiêu, trái lại ở những vùng thông khí kém lại giảm rõ rệt, kết quả là phân áp O₂ và độ bão hòa O₂ máu đều giảm, tình trạng ứ đọng CO₂ thường không có hoặc chỉ tăng không đáng kể do CO₂ tăng đào thải ở những vùng thở bù.
B-RỐI LOẠN KHẢ NĂNG KHUẾCH TÁN CỦA PHỔI
Khả năng khuếch tán của phổi là lượng chất khí được chuyển qua màng phế bào mao mạch phổi trong 1 phút với độ chênh lệch phân áp 2 bên màng là 1 mmHg. Là khả năng chuyển các chất khí từ vùng có áp lực cao đến vùng có áp lực chất khí thấp hơn (hình 2).
Khả năng khuếch tán chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:
1. Diện khuếch tán: là bề mặt các phế bào được thông khí tiếp xúc với các mao mạch đang hoạt động, ở người là 90 m², nhưng bình thường không phải tất cả các phế bào đều hoạt động do đó khi lao động khả năng khuếch tán mới được sở dụng tối đa (hình 3)
2. Màng khuếch tán: chất khí muốn được khuếch tán vào máu phải qua 1 lớp màng phế bào- mao mạch, dày 4µm gồm các lớp màng phế bào, dịch khe tế bào, nội mạc mao mạch, huyết tương, màng hồng cầu (hình 4)
3. Hệ số khuếch tán: chất khí trong môi trường máu muốn được khuếch tán qua lớp màng phế bào- mao mạch phải phụ thuộc vào độ hòa tan, độ hòa tan của CO₂ khoản 20-25 lần lớn hơn độ hòa tan của O₂ do đó ít gặp các trường hợp giảm khả năng khuếch tán của CO₂. Chất khí được khuếch tán từ vùng có áp lực cao đến vùng có áp lực chất khí thấp hơn , như vậy hệ số khuếch tán của O₂ bằng số lượng O₂ hấp thu trong 1 phút/pO₂ phế bào- pO₂ mao mạch phổi, bình thường khoảng 15-25 ml/mmHg/phút.
Rối loạn khuếch tán có thể gặp ở các trường hợp bệnh lý có giảm diện khuếch tán (viêm phổi, tràn khí, tràn dịch…), làm dày màng phế bào (trương phế nang, hen, xơ phổi…) hoặc làm dày màng mao mạch (xơ mạch máu phổi…). Khả năng khuếch tán tối đa giảm dần theo tuổi có thể là do giảm số lượng mao mạch phổi và quá trình xơ hóa ở người già. Rối loạn khả năng khuếch tán thường dẫn tới giảm paO₂ và giảm độ bão hòa O₂ (SaO₂), máu động mạch gây thiếu O₂ nhưng ít ảnh hưởng tới paCO₂.
C –RỐI LOẠN TUẦN HOÀN MAO MẠCH PHỔI
Có thể thay đổi ở mức độ khác nhau tùy theo tính chất và diễn biến của bệnh:
1. Tăng áp lực của mao mạch phổi:
Bình thường các mao mạch phổi rất mỏng, tổ chức đệm ít nên dễ bị giãn và ứ máu. Trong bệnh lý, suy tim trái gây giãn mao mạch và ứ máu ở phổi, có thể dẫn tới tăng áp lực các mao mạch phổi gây trở ngại và ảnh hưởng tới tim phải; bệnh hen phế quản có thể gây chèn ép tuần hoàn mao mạch phổi, ảnh hưởng tới tim phải dẫn đến trạng thái “tâm phế mãn”.
2. Phù phổi:
Bình thường huyết áp tại các mao mạch phổi rất thấp, chỉ bằng 1/7 huyết áp động mạch (14-20 mmHg) do đó ở đấy áp lực keo thường lớn hơn áp lực máu nên có tác dụng giữ nước khỏi thoát ra và làm phế nang luôn khô ráo. Trong các trường hợp bệnh lý, khi có giãn mạch ứ máu, áp lực tại các mao mạch phổi tăng cao hơn so với áp lực keo, đồng thời tình trạng thiếu oxy gây tăng tính thấm mao mạch nên chất dịch huyết tương tràn vào trong phế nang gây phù phổi.
3. Biến đổi hệ số thông khí dòng máu mao mạch phổi hay hệ số hô hấp thông khí 3,5-4 lit cũng được tưới một lượng máu tương ứng 4-4,5 lit máu/phút, như vậy có một sự cân bằng giữa hô hấp và tuần hoàn. Trong trường hợp bệnh lý, cân bằng này có thể bị rối loạn theo hai hướng: nếu một vùng phổi được thông khí tốt, nhưng tuần hòan máu bị rối loạn hoặc không có (tắc mạch, huyết khối) thì vùng đó sẽ tương đương với một khoảng chết, paO₂ và SaO₂ giảm,paCO₂ tăng. Ngược lại, vùng được máu chảy qua đầy đủ nhưng thông khí bị rối loạn hoặc không có (các bệnh lý phổi) sẽ tương đương với một “shunt” và paO₂ giảm nhưng paCO₂ ít ảnh hưởng và cond pgụ thuộc vào các khu vực đào thải bù và khả năng khuếch tán của CO₂.
4. Biến đổi thành phần khí của máu :
Trong các bệnh lý của phổi, thành phần khí của máu bị thay đổi rõ rệt :
- paO₂ giảm dưới mức trung bình (100- 104 mmHg).
- Nồng độ O₂ máu động mạch giảm (bình thường 20,3 ml/100ml máu).
- SaO₂ giảm dưới mức bình thường (95-97%).
- paCO₂ máu có thể giảm dưới mức bình thường (40 mmHg) gây tình trạng nhược thán, và làm tăng pH máu, nhiễm kiềm hơi hoặc paCO₂ tăng cao gây tình trạng ưu thán, giảm pH máu và nhiễm toan hơi.
III. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH CỦA RỐI LOẠN
HÔ HẤP NGOÀI
Rối loạn hô hấp ngoài có thể phát sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau :
A. DO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG HÔ HẤP
TRÊN VÀ KHÍ, PHẾ QUẢN
Thường gặp hai hình thái bệnh lý chính : viêm và tắc.
- Viêm mũi, khí phế quản: do viêm nên có biểu hiện phù nề niêm mạc, tăng tiết niêm dịch gây khó thở, đờm kích thích các thụ cảm niêm mạc hô hấp gây hắt hơi, sổ mũi, ho… ở mức độ nhất định có thể ảnh hưởng tới thông khí phút, thông khí phế bào và khả năng hô hấp.
- Hẹp, tắc đường khí đạo, phế quản: gây rối loạn thông khí, khó thở vào và tắc hoàn toàn thường gây ra hiện tượng ngạt thở, nguy hiểm đến tính mạng nếu không cấp cứu kịp thời.
1.Ngạt.
- Là hiện tượng tắc nghẽn hoàn toàn đường lưu thông khí đạo gây thiếu O₂ và ứ đọng CO₂ máu, dẫn tới suy sụp chức năng toàn bộ cơ thể và chết nếu không kịp thời có biện pháp cấp cứu hợp lý. Ngạt cấp diễn ở dộng vật thực nghiệm thường gây chết động vật rất nhanh, từ 3- 6 phút.
a) Nguyên nhân gây ngạt do 3 nhân tố chính:
- Do không khí thở không thay đổi ( ngạt trong phòng kín, sập hầm… )
- Do tắc nghẽn hoàn toàn đường lưu thông khí đạo: tắc dị vật ( ở trẻ em ), phù nề thanh quản, co thắt, bóp cổ…
- Do phế nang bị tràn ngập nước: chết d8uối, phù phổi cấp…
b) Diễn biến của ngạt : thường qua 3 giai đoạn: ( hình 5 )
- Giai đoạn I: đường lưu thông khí đạo bị tắc nghẽn nên thiếu O₂ ứ đọng CO₂ gây kích thích phản xạ, hưng phấn các trung tâm hô hấp và vận mạch, biểu hiện hô hấp nhanh và sâu, thì thở vào kéo dài, nhanh và mạnh, huyết áp động mạch tăng rất cao có tác dụng bù đắp.
- Giai đoạn II: bù đắp bất lực thiếu O₂ và ứ đọng CO₂ nhiều gây ức chế trung tâm hô hấp, thở chậm lại, nông, rồi đình chỉ, huyết áp động mạch cũng giảm dần, tim đậo chậm do thần kinh phế bị kích thích và hệ thần kinh trung ương cũng bị rối loạn, mất ý thức, có thể xuất hiện co giật toàn thân, và vãi ỉa, đái do hệ cơ trơn bị co thắt bất thường.
- Giai đoạn III: ức chế sâu sắc và kiệt quệ các trung tâm thần kinh các phản xạ mất, đông tử giãn, hô hấp hoàn toàn đình chỉ, tim đập chậm, yếu dần, huyết áp tụt nhanh, tim ngừng đập.
Như vậy chết do ngạt là hậu quả của thiếu O₂ trầm trọng và ứ đọng CO₂ máu gây chèn ép các trung tâm thần kinh , trong trường hợp này paCO₂ có thể tăng tới 80mmHg cho nên trong cấp cứu ngạt chủ yếu là phải làm hô hấp nhân tạo hoặc thổi ngạt để loại thải CO₂ trừ bỏ các nguyên nhân gây chướng ngại đường hô hấp, cung cấp O₂ nhưng không nên dùng O₂ nguyên chất ngay vì sẽ làm mất phản xạ thở bù đắp với trạng thái thiếu O₂.
2.Hen phế quản:
Là một bệnh dị ứng do kháng thể loại reagin, gây co thắt hệ thống phế quản mà biểu hiện lâm sàng chủ yếu là các cơn khó thở, đặc biệt là ở thì thở ra.
Nguyên nhân và bệnh sinh:
- Do các dị nguyên có trong hoàn cảnh sinh hoạt và lao động bình thường như bụi nhà, phấn hoa, cây cỏ, khí hậu, chất đất…
- Do dị ứng sau nhiễm khuẩn, thường gặp sau các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp , tai-mũi- họng, đặc biệt sau viêm xoang( 60,4%)
Về bệnh sinh của hen, cần chú ý các yếu tố di truyền( có tới 51,8% con cái mắc bệnh do di truyền từ bố hoặc mẹ), và yếu tố thần kinh ( hen có thể phát sinh theo cơ chế phản xạ có điều kiện và thường xuất hiện ban đêm khi trung khu vỏ não bị ức chế không kiềm chế được các trung khu thực vật dưới vỏ não ).
Các rối loạn hô hấp trong hen:
- Cơn hen thường phát sinh do tác dụng của dị nguyên gây kết hợp kháng nguyên kháng thể giải phóng các chất hóa học trung gian như histamin, bradikinin, prostaglandin…kích thích các sợi ly tâm của thần kinh phế vị gây co thắt hệ cơ trơn và phế quản, tăng tiết niêm dịch, phù nề và viêm các niêm mạc phế quản dẫn tới các cơn khó thở ra, bệnh nhân rất khó thở như lồng ngực bị đè ép, thường phải ngồi dậy để cố thở, mặt xanh tím, tiết nhiều đờm rãi, thông khí tế bào giảm, dung tích sống giảm, VEMS và hệ số Tiffeneau giảm, lượng cặn tăng. Tần số các cơn hen, thời gian kéo dàicủa các cơn phụ thuộc vào tính chất của bệnh, thường nặng và cơn kéo dài ở người trưởng thành (hình 6).
- Hen lâu ngày có thể làm giảm tính đàn hồi của tổ chức phổi gây tình trạng trương phế nang, niêm mạc phế quả phì đại gây trạng thái “phổi bế” cả khi bình thường. Phế bào căng, luôn đè ép vào mao quản, làm trở ngại tuần hoàn phổi, gây tăng huyết áp động mạch phổi, tâm thất phải tăng cường hoạt động lâu dài có thể dẫn tơi suy tim phải được gọi là “tâm phế mãn”. Cơn hen ác tính là do tắc toàn bộ các phế quản nhỏ có thể gây suy hô hấp, rất nguy hiểm nếu không cấp cứu kịp thời.
B- DO RỐI LOẠNCHỨC PHẬN CÁC PHẾ BÀO
Phế bào có thể bị tổn thương, hoại tử nhu mô (viêm phổi, lao…) bị mất khả năng hoạt động (trương phế nang, xẹp phổi…) hoặc bị tràn ngập chất dịch (phù phổi …)
1.Viêm phổi.
Là một trạng thái bệnh lý phổ biến trong nhân dân cũng như rong quân đội, chiếm 49,3% trong tổng số bệnh hô hấp, 17% trong tổng số các bệnh nội khoa.
a)Nguyên nhân và bệnh sinh:
- Do nhiễm khuẩn: phế cầu, liên cầu và một số virut thường có sẵn trong đường hô hấp, dưới tác dụng của các yếu tố thuận lợi (lạnh, mệt mỏi) làm giảm sức đề kháng của cơ thể tạo điều kiện cho bệnh phát sinh.
- Do nguyên nhân miễn dịch: thiếu gamma- globulin loại IgA làm giảm khả năng thực bào chống nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Do các nguyên nhân thời chiến: bỏng, hơi độc chiến tranh, chấn thương gây ứ máu ở phổi, gây tắc mạch do nhồi máu hay tổ chức thối nát từ vết thương đưa tới, hoặc cũng có thể do phản xạ từ các bộ phận khác gây ứ máu và rối loạn tuần hoàn ở phổi (vết thương sọ não. vết thương bụng…)
b) Rối loạn hô hấp trong viêm phổi :
- Khó thở, thở nông và nhanh do tổ chức phổi bị viêm, tăng tiết dịch di phòng trong phế bào gây tăng hưng phấn các cảm thụ phế bào ức chế làm thì thở vào sớm bị ức chế đồng thời diện hô hấp và khuếch tán khí cũng giảm. Hậu quả là thông khí phế bào giảm, dung tích sống cũng giảm gây tình trạng thiếu oxy.
- Máu qua vùng phổi bị viêm không được bão hòa đầy đủ oxy nên độ bão hòa oxy của máu giảm rõ rệt (có khi chỉ còn 70%). Thành phế nang bị phù nề dày nên càng ảnh hưởng đến khả năng khuếch tán của phổi.
- Do các khu vực làm tăng thông khí bù đắp nên thường không có ưu thán. Thiếu oxy, xanh tím và ưu thán rõ chỉ gặp ở các trường hợp có kèm viêm phế quản (phế quản - phế viêm) các phế quản nhỏ bị viêm, phù nề, bịt kín các dịch nhày hoặc co thắt các phế quản nhỏ.
2. Phù phổi cấp (OAP)
Là một cấp cứu nội khoa số do phế bào và chất đệm khe bị tràn đầy huyết tương gây ngạt thở.
a) Nguyên nhân và bệnh sinh:
- Do biến chứng của suy tim trái, và tim phải do một lý do nào đó (lo nghĩ, gắng sức, truyền dịch nhiều, kích thích của chất độc…) tăng cường hoạt động, tổng một lượng máu quá nhiều lên phổi gây ứ máu và thoát dịch vào các phế bào.
- Do nhiễm độc (hơi ête, hơi độc chiến tranh, nitrat bạc, độc tố vi khuẩn…) làm tổn thương màng phế bào mao mạch.
- Do thần kinh: gây co thắt mao mạch, tăng huyết áp vòng tiểu tuần hoàn.
b) Rối loạn hô hấp trong OAP:
- Khó thở dữ dội và ngày càng tăng do máu tiếp tục được tống lên phổi, gây tăng cường ứ máu, tăng tính thấm mao mạch phổi nên dịch huyết tương được tràn vào trong phế nang ngày càng nhiều. Biểu hiện lâm sàng là các tiếng rên ướt ngày càng nhiều ở cả 2 bên phổi. Thông khí phế bào, các dung tích phổi, khả năng khuếch tán ngày càng giảm rõ rệt gây tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng.
- Huyết áp động mạch ngày càng giảm do máu bị ứ ở các mao mạch phổi, dịch huyết tương tràn vào các phế nang nên lượng máu về tim trái giảm sút. Thường chết trong tình trạng khó thở nghiêm trọng, huyết áp động mạch tụt nhanh, vật vã, miệng và mũi trào ra những dịch lẫn bọt màu hồng.
Trong cấp cứu phù phổi cấp phải nhanh chóng hạn chế lưu lượng máu từ tim tống lên phổi (chích máu, garo, bơm oxy áp lực cao…) ngăn cản tiết dịch vào trong phế bào, đồng thời phải cải thiện hoạt động của tim (trợ tim), hạn chế hoạt động và làm giảm nhu cầu oxy của cơ thể, làm giảm các kích thích gây phản xạ co thắt tuần hoàn phổi (dùng morphin…)
RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CÁC PHẾ MẠC
Thường gặp là các bệnh viêm và tràn dịch, tràn khí phế mạc.
TRÀN KHÍ PHẾ MẠC
Còn gọi là tràn khí ngực, là hiện tương bệnh lý khi có thông khí lọt vào khoang phế mạc làm ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của phổi.
a)Nguyên nhân và sinh bệnh:
- Ngoai khoa thường do các vết thương lồng ngực, có thể chia thành tràn khí kín khi vết thương đã được bịt kín, áp lực trong khoang phế mạc thấp hơn áp lực bên ngoài, như vậy tràn khí có hạn chế , tràn khí mở khi khoang phế mạc thông và áp lực ngang với áp lực bên ngoài và tràn khí van khi áp lực bên trong khoang phế mạc cao hơn, và khi thở ra lỗ hổng được tổ chức bịt kín, không khí chỉ vào mỗi ngày một tăng mà không thoát ra được.
- Nội khoa, thường do lao,có thể gặp trong áp-xe phổi, ung thư phổi, không khí từ các phế nang bị tổn thương tràn vào khoang phế mạc.
b) Rối loạn hô hấp trong tràn khí ngực:
- Phế mạc bị tràn khí sẽ đè ép vào phổi làm giảm diện hô hấp và gây trở ngại cho hoạt động của phổi. Tình trạng này kích thích phản xạ các cảm thụ phổi và phế mạc gây tăng hô hấp để bù đắp cho nên với tràn khí kín và hạn chế, bệnh nhân có thể chịu đựng được mà ít ảnh hưởng tới sinh hoạt (ép phổi trong điều trị lao)
- Tràn khí nặng và đột ngột có thể gây sốc phế mạc. Phổi bị đè ép mạnh, co nhỏ lại ở rốn phổi, giảm diện hô hấp, khuếch tán quá nhiều sẽ dẫn tới khó thở dữ dội và thiếu oxy nghiêm trọng. Các mạch máu phổi bị chèn ép ảnh hưởng đến hoạt động tim, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch tăng. Bệnh nhân có thể chết do khó thở trầm trọng, huyết áp hạ nhanh, phổi xẹp, hoạt động phổi lành cũng bị hạn chế, trung thất bị chèn ép, tim không hoạt động được.
Hậu quả của tràn khí có thể là viêm, tràn dịch thanh huyết, tràn dịch máu hoặc mủ .Trường hợp nặng, khi khỏi còn để lại hội chứng dày dính phế mạc ảnh hưởng lâu dài đến chức năng của phổi.
IV. SUY HÔ HẤP (SUY THỞ)
Cũng như với các cơ quan hệ thống khác, tình trạng chung của rối loạn chức năng hô hấp ngoài được gọi là suy hô hấp hay suy thở. Như vậy, suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp ngoài không đảm bảo được chức năng cung cấp oxy và đào thải CO₂ trong các điều kiện bình thường và bất thường của cơ thể, biểu hiện bằng biến đổi rõ rệt thành phần khí của máu với những dấu hiệu hô hấp ngoài.
1.Nguyên nhân và bệnh sinh của suy hô hấp:
- Do hậu quả của các bệnh lý về phổi và phế mạc (rối loạn thông khí, khuếch tán…)
- Do hậu quả của các bệnh như tổn thương dây thần kinh (ngộ độc thuốc ngủ, chấn thương sọ não, bệnh lý tim mạch (suy tim…), bệnh lý ngoại khoa (sóng nổ, vùi lấp, chấn thương hoặc bỏng ở lồng ngực…).
2.Biểu hiện chủ yếu của suy hô hấp :
- Khó thở là dấu hiệu phát hiện đầu tiên, giai đoạn đầu là khó thở không tương ứng với nguyên nhân và chỉ xuất hiện khi lao động (suy hô hấp tiềm tàng). Sau đó khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ và cả khi nghỉ ngơi (suy hô hấp rõ rệt).
- Biến đổi thành phần khí của máu:
+ paO₂ giảm tới 92mmHg, nặng, cấp tính có thể dưới 50mmHg.
+ SaO₂ giảm dưới 94%, nặng và cấp tính giảm dưới 70%.
+ paCO₂ tăng thêm 44mmHg, nặng, cấp tính tăng trên 80mmHg.
- Rối loạn các chức năng hô hấp ngoài: thông khí và khuếch tán đều giảm, nhiễm toan ứ đọng CO₂ và các sản phẩm axit của chuyển hóa, xanh tím. Cuối cùng suy hô hấp có thể kết hợp với suy tim làm cho quá trình bệnh lý ngày càng nghiêm trọng.